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Formulaire de demande d'accès au service Ginko Access

Conseil
Avant de remplir ce formulaire, pensez à scanner une copie de votre carte CMI Invalidité (recto/verso) et/ou votre carte CMI Stationnement (le cas échéant).

Coordonnées du demandeur

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse postale *

Code postal *

Commune *

Téléphone portable *

Téléphone fix

Adresse mail *

Conditions d'accès à votre domicile

Si votre lieu d’habitation dispose d’un parking, est-il accessible facilement ?

Oui

Non

Si non, merci d’indiquer le mode d’accès (badge privé, sonnette avec interphone...)

Personne de confiance à prévenir en cas de nécessité

Nom *

Prénom *

Adresse postale *

Code postal *

Commune *

Téléphone portable *

Téléphone fixe

Adresse mail *

Adresses courantes fréquentées (par ordre d’importance)

Adresse n°1

Adresse n°2

Adresse n°3

Carte Mobilité Inclusion (CMI)

Possédez-vous une carte CMI Invalidité ? *

Oui, sans mention particulière

Oui, avec mention besoin d'accompagnement

Oui, avec mention cécité

Non

Copie de votre carte CMI Invalidité (recto/verso) *

Possédez-vous une carte CMI Stationnement ? *

Oui

Non

Copie de votre carte CMI Stationnement *

Possédez-vous une ancienne carte ?

Votre mobilité

Quels sont vos besoins spécifiques ? *

Fauteuil roulant manuel

Fauteuil roulant électrique

Scooter

Déambulateur

Béquilles / Canne

Canne blanche

Chien d'assistance

Chien-guide

Aide au guidage

Aide au portage de bagages

Appareil auditif

Traducteur Langue des Signes Française / Langue Française Parlée Complétée

Documents adaptés en Facile À Lire et À Comprendre

Documents adaptés en braille

Documents adaptés en gros caractères

Assistance respiratoire déambulatoire (sans oxygène)

Assistance respiratoire nécessitant l'administration d'oxygène

Aucune

Autre(s)

Si "Autre(s)", merci de préciser :

Avez-vous besoin d’une aide humaine dans vos déplacements ? *

Oui (ami, proche, aidant)

Oui (personne qualifiée du secteur médical ou médico-social)

Non

Quels sont les freins à votre mobilité ? *

Difficultés à se déplacer seul en fauteuil roulant

Difficultés à la marche, fatigabilité

Station debout pénible

Difficultés d’équilibre

Cécité totale

Cécité partielle

Surdité complète

Surdité partielle

Difficultés d’orientation spatiotemporelle

Trouble de la mémoire

Parole absente

Difficultés d’élocution (parole lente ou gênée)

Difficultés à comprendre et/ou se faire comprendre

Stress lié à la foule, au mouvement

Tremblements

Autre(s)

Si "Autre(s)", merci de préciser :

Commentaires complémentaires

Gestion de vos réservations

Qui gère vos réservations ? *

Vous-même

Un tiers référent (précisez ses coordonnées ci-dessous)

Nom du tiers référent

Prénom du tiers référent

Téléphone portable du tiers référent

Téléphone fixe du tiers référent

Adresse mail du tiers référent

Gestion de votre budget

Qui gère votre budget pour le règlement de vos voyages Ginko ? *

Vous-même

Un proche / Un ami

Un tuteur / Curateur / Référent

Un professionnel de service

Nom du tiers référent

Prénom du tiers référent

Téléphone fixe du tiers référent

Adresse mail du tiers référent

Comment souhaitez-vous régler vos voyages Ginko Access ? *

Prélèvement mensuel

Règlement à chaque trajet

Vos habitudes de déplacements et contraintes horaires

Pour quel(s) motif(s) de déplacements souhaitez-vous utiliser le service Ginko Access ?

Déplacements professionnels, études

Déplacement régulier vers un centre, une maison de retraite, association, MDPH

Loisirs, Courses

Visites à votre famille ou amis

Rendez-vous médicaux avec bon de transport sécurité sociale

Autre(s)

Si "Autre(s)", merci de préciser :

À quelle fréquence pensez-vous avoir besoin du service Ginko Access *

Tous les jours

1 fois par semaine

Plusieurs fois par semaine

1 fois par mois

Quelques fois par an

Avez-vous des contraintes horaires quotidiennes (aide de vie à domicile, infirmière…)

Si vous fréquentez une structure (établissement, association…), pouvez-vous nous indiquer le nom, l’adresse et les horaires auxquels vous vous y rendez ?

Vos conditions de transports

À qui doit-on envoyer les informations de confirmation de votre réservation (sms ou appel automatique) ? *

Vous-même

Votre tuteur / Curateur / Référent

En cas de besoin, qui doit-on contacter par téléphone dans les minutes qui précèdent votre déplacement ? *

Vous-même

Votre tuteur / Curateur / Référent

Êtes-vous capable de rester seul dans le véhicule, sans l’aide du conducteur ? *

Oui

Non

Pour les personnes en fauteuil roulant, êtes vous capable de monter et descendre seul du véhicule ?

Oui

Non

Êtes-vous capable de rester seul sur le lieu de dépose ou de prise en charge ? *

Oui

Non, je dois être confié à une tierce personne

Vous devez systématiquement être transporté(e) : *

En position semi-assise

En position allongée

En brancard

Dans un véhicule aseptisé

Aucune de ces obligations

Validation du formulaire

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements saisis ci-dessus *

J’accepte les conditions générales du règlement d’utilisation du service Ginko Access (règlement disponible ci-dessous) *

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